מיד - מחוייבים לבריאות שלך גם מרחוק

050-7116436

טופס הצטרפות

אנו שמחים על בחירתך להצטרף לפלטפורמת מיד - מדיקל יועץ דיגיטלי, פלטפורמה שנוצרה על ידי רופאים בעבור רופאים.

תואר: ^*

שם פרטי: ^*

שם משפחה: ^*

תחום מומחיות כללי: ^*

תת התמחות: ^*

הוספת תת התמחות נוסף

תפקיד: ^*

הוספת תפקיד נוסף

מספר תעודת זהות/דרכון: ^* עד 9 ספרות בלבד

טלפון אישי: ^*

טלפון משני:

טלפון מזכירה:

כתובת דואר אלקטרוני: ^*

כתובת: ^*

עיר: ^*

כתובת אתר אינטרנט פרטי:

תמונה: ^*

ניתן להעלות תמונה בפורמט JPG/JPEG/PNG בלבד ועד 5 מגה-ביט. הקפידו שהתמונה היא באיכות טובה ושהנכם מסתכלים ישירות אל המצלמה.

מס' רישיון: ^*

מס' רישיון מומחה: ^*